Ordine Assistenti Sociali della Regione Campania
Al Responsabile della prevenzione della corruzione e della trasparenza
Via Amerigo Vespucci, 9 – 80142 Napoli
rpct@pec.assistentisocialiodc.it

Io sottoscritt _  

Dati anagrafici *					/     /	
	nome	cognome	codice fiscale	luogo di nascita	data nascita	

Residenza*					
	indirizzo	CAP	Comune	Prov/Stato estero	

Recapiti*	@		
	indirizzo PEC/e-mail	telefono	

CHIEDO

l’accesso civico ai seguenti documenti, dati o informazioni detenuti dall’Ordine Assistenti Sociali della Regione Campania (art. 5, comma. 2, d.lgs. 33/2013)
Documento				
	descrizione del contenuto*			
			/    /	
	autore	destinatario	data	

Dato			
	descrizione del contenuto*		
		dal     /     /          al     /     /	
	fonte del dato (es., denominazione della banca dati)	periodo di riferimento	

Informazione			
	descrizione del contenuto*		
		dal     /     /          al     /     /	
	fonte (es. pagina web dove l’informazione è citata)	periodo di riferimento	

ALLEGO

copia di documento di identità (non occorre per le istanze sottoscritte con firma digitale)

FORNISCO
il Consenso all’Amministrazione alla seguente modalità di trasmissione:
o	all’indirizzo di posta elettronica fornito nelle informazioni di contatto (opzione preferibile);
o	con servizio postale all’indirizzo fornito nelle informazioni di contatto;
o	personalmente presso gli uffici presso gli uffici (avendo cura di fornire al richiedente indirizzo e orari di apertura).

Motivazione richiesta informazioni:
Questa informazione è facoltativa e potrebbe essere utilizzata a fini statistici, e/o per precisare ulteriormente l’oggetto della richiesta e/o per adottare una decisione che tenga conto della natura dell’interesse conoscitivo del richiedente.
o	A titolo personale
o	Per attività di ricerca o studio
o	Per finalità giornalistiche
o	Per conto di un’organizzazione non governativa
o	Per conto di un'associazione di categoria
o	Per finalità commerciali
Nota informativa sul trattamento dei dati personali.       
La compilazione del modulo autorizza formalmente il trattamento dei dati personali nel rispetto del decreto          legislativo n. 196/2003

(luogo e data)	(firma)	

* I campi contrassegnati con l’asterisco sono obbligatori